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["淮安市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表\n"]
["姓名",null,"性别",null,"年龄"]
["工作单位",null,"科别",null,"联系电话"]
["\n一、主要诊断：\n\n\n\n\n二、转院理由及目的：\n\n\n\n\n\n三、建议转往何地、何院治疗：\n\n\n\n\n\n申请转诊医师（主治以上医师）：",null,null,"\n四、医院意见（签章）：\n\n\n\n\n\n\n\n                \n                     年   月    日\n\n五、病人或家属意见并签名：\n\n\n\n\n\n                     年    月    日"]
["\n医疗保险机构审批意见（签章）：\n  \n\n\n\n\n\n                      审批人：                 经办人：\n                                                        \n                                                               年    月    日"]
["\n注： \n      1、转市外住院者需经三级医院或二级以上专科医院会诊后开具会诊表，附后一并报送。\n\n      2、转外住院原则上转往南京、上海的三级定点医院。\n\n      3、转外住院者费用报销须在出院后三个月内，于每月1-10号的工作日内到市医保中心办\n\n         理报销，报销须提供医保病历、医保IC卡、转诊转院表、出院记录（或出院小结）、\n\n         费用汇总明细和住院发票等材料。\n\n      4、本表一式三份，患者本人、定点医院和医保中心各一份。\n\n      5、本表限一次住院使用。"]

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