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江苏省工伤职工转诊转院(异地)申请表
文章来源:淮安市人力资源和社会保障局 发布时间:2021-08-16 阅读次数:

      江苏省工伤职工转诊转院(异地)申请表

单位名称:

姓名


身份证号码


工伤认定

书编号


年龄


性别


工伤时间


伤残部位



联系电话


联系地址


交通工具


工伤职工

本人申请




本人签字:

年月日

用人单

位意见




用人单位(章)

经办人: 年月日

协议医疗

机构意见




医疗机构(章)    

副主任以上医师:年月日

经办机

构意见




工伤保险经办机构(章)  

经办人:年月日  

备注


江苏省工伤职工转诊转院申请表.docx