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江苏省工伤职工异地居住就医申请表
文章来源:淮安市人力资源和社会保障局 发布时间:2021-08-16 阅读次数:

       江苏省工伤职工异地居住就医申请表

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工伤

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工伤认

定时间


工伤认

定编号


伤残

部位


诊断

内容


异地医疗机构情况



异地医疗机构名称

级别

地址

电话





医疗机构(章)


居住地(外省)工伤保险经办机构(章)



用人单位意见



用人单位(章)

                                              经办人:


经办机构意见



工伤保险经办机构(章)

          经办人:

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