林贯树代表：

您提出的《关于简化医疗转诊手续的建议》收悉，市人力资源和社会保障局高度重视，积极与市卫生计生委、政务办联系沟通，组织相关处室、单位研究会办，并明确由市医保中心办理，落实专人负责。现答复如下：

分级诊疗制度建设是国家综合医改的一项重点内容，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、国家卫生计生委《关于推进分级诊疗试点工作的通知》（国卫医发〔2016〕45号）等均对分级诊疗制度建设提出要求，要求县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。医疗转诊是促进分级诊疗、引导群众合理就医的重要举措，省、市相关文件均对医疗转诊作出规定，如省卫生计生委（原省卫生厅）《关于加强新型农村合作医疗转外就医审核管理的指导意见》规定：对于需转外就医的参合人员，须经统筹地区合管委确定的、代表当地医疗卫生服务水平的定点医疗机构的经治医生出具《新农合转外就医意见书》，到统筹地区新农合经办机构进行转诊登记备案。近年来，我市通过完善城乡居民医保制度，加强基层医疗机构和县级医院服务能力建设，构建纵向紧密型医联体，群众就医获得感明显增强。但由于医疗资源不均衡、群众就医习惯、医疗机构利益驱动等原因，患者就医转诊难、医保报销受影响等情况确实存在。您提出的在政府行政大厅设立窗口办理转诊手续等5个方面简化医疗转诊手续的建议非常好，对进一步完善医保政策，促进分级诊疗，提高群众医疗保障水平具有很强的指导意义。近年来，我们结合城乡居民医保整合做了一些工作：

一是减少医疗转诊限制。原城镇居民医保普通门诊仅能选择一家基层医疗机构作为首诊医疗机构，住院实行逐级转诊制度，因病情危急未办理转诊手续外出就诊的，报销时可凭就诊医院急诊病历、诊断证明等补办相应手续；新农合普通门诊县区内基层医疗机构不受限制，住院县区内不需要办理转诊手续，县区外需办理转诊手续。城乡居民医保整合后，统一发放省社会保障卡，减少了医疗转诊限制，优化了医疗转诊流程，城乡居民普通门诊县区内基层医疗机构不受限制，住院县区内不需要办理转诊手续，因病情危急未办理转诊手续外出就诊的，报销时可凭就诊医院急诊病历、诊断证明等补办相应手续。目前，各县区医保经办机构均在县区政务服务中心或医保中心设立窗口办理转诊、结算等手续，为参保群众提供一站式服务，并结合当地实际，简化转诊审批流程。如清江浦区、开发区、涟水县对市内转诊审批手续由医院一站式办理，无需到医保经办机构备案；对转诊到市外医疗机构就医审批需到医保经办机构备案。

二是缩小转诊非转诊报销差距。原城镇居民医保住院实行逐级转诊制度，未按规定办理转诊手续住院医药费用由患者自己负责，医保不予报销；新农合非转诊至市级医疗机构住院报销比例比转诊下降20个百分点，非转诊至市外医疗机构住院报销比例统一为30%。城乡居民医保整合后，缩小了转诊非转诊报销差距，非转诊至市级医疗机构住院报销比例比正常转诊下降15个百分点，非转诊至市外医疗机构住院报销比例比转诊下降25个百分点，因病情危急未办理转诊手续外出就诊的，报销时可凭就诊医院急诊病历、诊断证明等补办相应手续，报销比例视同转诊报销。

三是畅通双向转诊渠道。加强基层医疗机构建设，全市所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院达省定标准；提升县级医院服务能力，所有县级医院均达到县级公立医院基本标准，涟水县人民医院成功转设三级综合医院。积极推进医联体建设，对接北京、上海、南京等地优质医疗资源，加入12个跨省医联体和10个专科联盟。各县区人民医院、县区中医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心均加入不同的医联体（医疗集团），医联体（医疗集团）内部均已建立完善的双向转诊渠道。对需要上转的疑难病例，卫生计生部门要求各医疗机构通过双向转诊绿色通道快速转诊，不得阻碍符合转诊条件患者的转诊。

四是完善异地就医流程。新出台的《淮安市城乡居民基本医疗保险暂行办法》规定：参保人员在异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上的，可向参保地医保经办机构备案，备案后可在选定的当地一级及以上定点医疗机构就医。加强城乡居民医保信息系统建设，参保人员在省内异地就医时，医保待遇执行参保地的政策；参保人员跨省异地就医时，执行就医地规定的医保目录范围及有关规定，基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额执行参保地政策。目前我市外出打工流动人员办理异地就医手续后，可选择刷卡直接结算或先垫付后报销等结算方式，大大方便了流动人员异地就医结报。

下一步，我们将以机构改革、深化医改为契机，积极落实好您的建议，在原有工作的基础上，进一步完善基本医保制度，提升基本医保统筹层次，规范转外就医管理，简化医疗转诊手续，为参保群众提供更加便捷、高效的服务。

最后，衷心感谢您长期以来对医保工作的关心和支持，欢迎今后继续提出宝贵意见，对我们的工作给予指导和帮助。

淮安市人力资源和社会保障局

2018年5月16日    

（此件公开发布）